Gelir bütünlüğü · provizyon denetimi
Shield. Red riskini fatura gönderilmeden önce görün.
Fatura
F-2026-0413
Ön kontrol 3/5
- Paket dışı malzeme₺1.280İncelemede
- Toraks BT₺2.340Doğrulandı
- Ayaktan muayene₺640Doğrulandı
- Fizik tedavi seansı₺410Kontrolde
- Biyokimya paneli₺520Bekliyor
Provizyon kaydı
Doğrulanan kalemler
- F-2026-04124 kalem · ₺4.980
- Kontrol anı
- Gönderim öncesi
- Risk skoru
- 0–100
- Karar
- Uzman onayı
- Denetim kaydı
- Append-only
Sorun
Red, gönderimden sonra öğrenildiğinde iş iki katına çıkar.
Reddedilen faturaların önemli bir kısmı önlenebilir hatalardan doğar: eksik belge, kod uyumsuzluğu, limit aşımı. Bunlar gönderimden önce, kuralla ve gerekçesiyle yakalanabilir.
Red geç öğreniliyor
Red kararı çoğu zaman fatura gönderildikten sonra gelir. İtiraz, düzeltme ve yeniden gönderim hem ödemeyi geciktirir hem ekibin vaktini alır.
Kurallar sık değişiyor
SUT, paket tanımları ve kurum sözleşmeleri sık güncellenir. Kuralları kişisel deneyimle takip etmek, aynı kalemin farklı kişilerce farklı işlenmesine yol açar.
Gerekçesiz skor işe yaramaz
Neden riskli olduğu söylenmeyen bir skor, ekibe ne yapması gerektiğini söylemez ve denetimde savunulamaz.
Nasıl çalışır
Faturalama sisteminizin önünde bir kontrol katmanı.
Shield mevcut faturalama sisteminin yerini almaz. Gönderimden hemen önce çalışır, kalemleri kurallarla kontrol eder ve şüpheli olanları uzmana gösterir.
- 01
Fatura ve provizyon verisi
Hizmet kalemleri, tanı ve işlem kodları, provizyon ve belge durumu gönderimden önce toplanır.
- talep kalemleri
- ICD-10
- SUT eki
- provizyon durumu
- 02
Ön kontrol
Sürümlü kurallar kod uyumunu, eksik belgeyi, limitleri ve mükerrer kalemleri kontrol eder.
- sürümlü kural seti
- tekrarlanabilir sonuç
- 03
Risk skoru
Skor, tetiklenen kuralların katkılarının toplamıdır. Her katkı kural kimliğiyle birlikte görünür.
- Σ kural katkısı
- 0–100
- 04
İnceleme kuyruğu
Eşiği aşan kalemler uzmanın kuyruğuna düşer. Shield kendi başına gönderim kararı vermez.
- eşik ≥ 40
- HITL
- 05
Karar
Uzman onaylar, düzeltmeye gönderir ya da gönderimi durdurur. Karar ve gerekçe kalemle birlikte saklanır.
- onay
- düzeltme
- durdurma
- 06
Kayıt
Skor, kural sürümü, kararı veren kişi ve zaman yalnızca eklenebilir kayda yazılır.
- append-only
- kayıt özeti zinciri
Risk skoru ve inceleme kuyruğu
Her skorun arkasında okunabilir bir gerekçe.
Risk skoru, tetiklenen kuralların katkılarının toplamıdır. Uzman hangi kuralın skoru ne kadar etkilediğini görür ve kararını buna göre verir.
Kuyruktan bir talep seçin; skoru oluşturan kurallar listelenir.
Onaylayın, düzeltmeye gönderin ya da gönderimi durdurun.
Kararınız denetim kaydına yeni bir satır olarak eklenir ve geri alınamaz.
Ön kontrol kuyruğu
4| Talep | ICD-10 | SUT eki | Tutar | Risk | Durum |
|---|---|---|---|---|---|
| CLM-24817Toraks BT | M54.5Bel ağrısı | EK-2BHizmet başı | ₺4.820 | 78 | İncelemede |
| CLM-24822Apendektomi paketi | K35.8Akut apandisit, diğer | EK-2CTanıya dayalı paket | ₺38.150 | 61 | İncelemede |
| CLM-24830Biyokimya paneli | E11.9Tip 2 diyabet, komplikasyonsuz | EK-2BHizmet başı | ₺1.240 | 34 | Eşik altı |
| CLM-24836Acil müdahale | R07.4Göğüs ağrısı, tanımlanmamış | EK-2BHizmet başı | ₺2.960 | 12 | Eşik altı |
Kural motoru eşleşmeleri · CLM-24817
ruleset v3.8.1
- R-112Tanı–işlem uyumsuzluğu+34
- R-047Ön onay belgesi eksik+26
- R-20330 gün içinde tekrar eden işlem+18
Uzman kararı
Risk eşiği 40 aşıldı; gönderim kararı uzmana bırakıldı.
Denetim izi
Yalnızca ekleme · her kayıt önceki hash'i içerir
| Sıra | Zaman | Aktör | Olay | Talep | Hash |
|---|---|---|---|---|---|
| 1044 | 09:12:06 | system | BELOW_THRESHOLD | CLM-24836 | 84ccf5a1…4818 |
| 1043 | 09:12:05 | system | QUEUED_FOR_REVIEW | CLM-24822 | 0aa4aeeb…e0b4 |
| 1042 | 09:12:05 | system | QUEUED_FOR_REVIEW | CLM-24817 | 65bd85e9…a866 |
| 1041 | 09:12:04 | system | SCORE_COMPUTED | CLM-24817 | d90f8ccb…c066 |
Örnek · kurgusal talepler. ICD-10 kodları gerçek; SUT sütunu ilgili eki gösterir.
Denetim kaydı
Kim, neyi, hangi kurala göre karar verdi.
Bir kararı savunabilmek için hangi veriyle, hangi kural sürümüyle ve kimin tarafından verildiğini eksiksiz gösterebilmek gerekir.
Yalnızca ekleme
Kayıt yazıldıktan sonra değiştirilemez ve silinemez. Düzeltme bile yeni bir kayıt olarak eklenir.
Tam bağlam
Her kayıtta kural seti sürümü, girdinin özeti, skorun bileşenleri, kararı veren kişi ve zaman bulunur.
Yeniden üretilebilir
Geçmiş bir karar, o günkü kural sürümü ve veriyle aynen yeniden üretilip denetimde gösterilebilir.
Dışa aktarılabilir
Kayıtlar iç ve dış denetim için yapılandırılmış biçimde dışa aktarılabilir.
Erişim ve izolasyon
Kurumun verisi kurumda kalır.
Her kurum kendi alanında çalışır. Sorgular, kuyruklar ve kayıtlar başka bir kurumun verisine erişemez; kimin neyi görebileceği role göre belirlenir.
- İzolasyon
- Her kurumun verisi, kuyruğu ve kaydı ayrı tutulur
- Sorgu kapsamı
- Kurum kimliği her sorguda zorunlu
- Erişim
- Rol bazında, en az yetki ilkesiyle
Örnek rol tanımları
Kurum yöneticisi Kullanıcıları, rolleri ve eşikleri ayarlar | Yönetim |
Gelir analisti Kuyruğu, raporları ve eğilimleri görür | Okuma |
İnceleme uzmanı Kuyruktaki kalemler için karar verir | Karar |
Denetçi Kayıtları ve karar geçmişini inceler | Salt okunur |
Roller kurumun ihtiyacına göre ayarlanır. Shield tanı koymaz ve tedavi kararı vermez; yalnızca faturalama ve provizyon süreçlerinde çalışır.
Demo ve pilot
Shield'ı kendi faturalarınızla görün.
Kurumunuzda en sık görülen red nedenleri üzerinde bir demo yapabiliriz. Pilot için kapsamı bağlayıcı olmayan bir Niyet Mektubu (LOI) ile birlikte yazıyoruz.
- Hastane faturalama ve gelir döngüsü birimleri
- Provizyon ve SGK geri ödeme ekipleri
- Birden çok hastanesi olan sağlık grupları